Hoy en día, la profesión del psicólogo se ha consolidado en la mayoría de los países desarrollados y esto se debe sin duda, a que se ha demostrado su importancia y eficacia en la mejora de la vida de las personas, mediante el empleo de diversos procedimientos y estrategias de intervención.
Las técnicas y estrategias de intervención conductual fueron el resultado de una demanda de ayuda profesional, producto de la incapacidad de los modelos psicológicos tradicionales de resolver los problemas que sobresalían en tiempos posteriores a la segunda guerra mundial. Se manifestaba la necesidad de disponer de intervenciones alternativas que cuenten con desarrollos teóricos sólidos y con un adecuado apoyo metodológico. Por lo tanto, se requerían profesionales que puedan intervenir con éxito ayudando a los afectados, ante lo cual surgieron tres postulaciones que contaban con objetivos y TMC diferentes:
Desarrollo de técnicas operantes. Skinner (1953) en su obra Ciencia y conducta humana señalaba que la conducta podía ser explicable, predecible y controlable a partir de las relaciones funcionales con sus antecedentes y consecuentes ambientales.
Desarrollo de tratamientos para fobias y trastornos de ansiedad por Wolpe (1958) y Lazarus (1976). Es fundamental resaltar la importancia del desarrollo de Wolpe (1958) al desarrollar la técnica de desensibilización sistemática. La misma, no dejó lugar a dudas de su eficacia luego de evaluaciones rigurosas, considerándose como una de las TMC emblemáticas.
El informe de la ineficacia de la psicoterapia tradicional de Eysenck (1952) y los aportes de Shapiro en cuanto la importancia de la metodología de la investigación en psicología clínica, lo cual condujo a la implementación de técnicas que provenían de la psicología experimental del aprendizaje.
Hoy en día, la profesión del psicólogo se ha consolidado en la mayoría de los países desarrollados y esto se debe sin duda, a que se ha demostrado su importancia y eficacia en la mejora de la vida de las personas, mediante el empleo de diversos procedimientos y estrategias de intervención. Este hecho se debe no sólo a los avances en los desarrollos teóricos de la psicología, sino también al desarrollo de procedimientos y técnicas de intervención que empíricamente demostraron ser eficaces para actuar sobre la realidad y producir cambios en el comportamiento de las personas (Labrador Encinas, 2008).
Características de las TMC
Labrador Encinas (2008) señala que las TMC comprenden un amplio conjunto de técnicas, objetivos y enfoques teóricos que comparten algunas características comunes, a saber:
La conducta y su relación con el ambiente como objeto de estudio e intervención. Se considera que las conductas son actuaciones dirigidas a interactuar con el entorno, por lo tanto cabría preguntarse ¿Qué efectos produce la conducta sobre el entorno? En este sentido, es esencial llevar a cabo un análisis funcional de la conducta, a partir del cual se identifiquen: antecedentes (estímulos), conducta (respuesta), consecuentes (efectos). Será a partir de este análisis que el terapeuta diseñará los procedimientos necesarios para modificar uno y otro factor.
Las TMC suponen un enfoque en el aquí y ahora, es decir que no se pone énfasis en la experiencia pasada que pudo haber afectado al paciente o haber provocado la conducta problema, sino que se prioriza el momento actual, en cómo dicha experiencia se refleja en el presente y en cuáles son los agentes de mantenimiento que refuerzan y sostienen la frecuencia de ejecución de la misma.
La Intervención Terapéutica (IT) se basa en un proceso riguroso de evaluación y diseño del tratamiento acorde a la conducta anormal. En este punto, es fundamental resaltar que las conductas se consideran normales o anormales dependiendo del valor adaptativo que tienen en contexto y no por la forma en que se emiten y controlan. Ambas, tanto conductas normales como anormales, siguen las leyes del comportamiento las cuales sostienen que tenderán a repetirse aquellas conductas que hayan sido reforzadas y se extinguirán aquellas que no lo fueron. Se diseñarán acorde a las características individuales del paciente y su entorno.
La intervención pretende la modificación o eliminación de comportamientos desadaptativos, sustituyéndolos por otros que resulten más adaptativos. Es decir, el objetivo es alcanzar un cambio en el repertorio conductual que pueda ser observable y medible.
El diseño Terapéutico de las TMC tiene alto valor ecológico, es decir, está centrada en la tarea.
Es imprescindible que se lleve a cabo un proceso de evaluación a lo largo del proceso terapéutico, en el cual se pueda determinar la eficacia, eficiencia y efectividad de las intervenciones programadas.
TMC y los procesos de cambio subyacentes
Tal y como se menciona en párrafos anteriores, las TMC demostraron ser eficaces para la modificación de comportamientos de las personas, sin embargo no se sabe con precisión cuál es el proceso o los procesos que producen su efecto. Conocerlo, permitiría que la selección de técnicas a utilizar en el dispositivo terapéutico se elija con mayor precisión, adecuándose a las necesidades específicas de cada persona.
Labrador Encinas (2008) establece que los procesos que subyacen al comportamiento humano pueden ser emocionales (automáticos) o cognitivos (controlados) y propone ubicarlos como tema central, ya que permitiría organizar las vías de intervención al complejo enramado que implican las patologías.
El Procesamiento automático (PA) alude a estímulos que recibe el individuo, los cuales provienen de fuentes propioceptivas o del entorno, siendo solo algunos de ellos considerados relevantes para ser procesados luego de manera controlada. El PA es rápido, rígido e inflexible, no requiere atención, no es consciente, se manifiesta de manera automática y conlleva un análisis más bien básico, con correlato a nivel emocional. Por lo tanto, las técnicas que se emplearán serán aquellas que procuren modular la activación emocional (Ej: desensibilización sistemática, relajación progresiva y mindfulness).
En cuanto al Procesamiento contralado (PC), este posee las características de ser selectivo y sujeto a la atención que se le preste a los estímulos, tanto del individuo como del entorno. Se considera que el PC es más lento, flexible y adaptable a las demandas contextuales, y requiere de procesos básicos como la atención, concentración y direccionalidad consciente (voluntaria). El proceso selectivo está influenciado por las expectativas, hipótesis o reglas. La selección de las técnicas está vinculada a aquellas que buscan la reevaluación cognitiva. Teniendo en cuenta que el PC se relaciona con el circuito cortical —en contraste con el PA, determinado por el circuito infracortical— las tareas se vinculan con la activación de la racionalización, planificación y organización de planes que promuevan tareas y rutinas saludables.
Clasificación de las TMC
Las TMC son consideradas actualmente como uno de los instrumentos más importantes con los cuales cuentan los psicólogos para llevar a cabo los tratamientos. Las mismas se constituyen como un amplio y diverso conjunto, razón por la que Labrador Encinas (2008) las distribuye en 2 categorías:
a- De uso general: refiere a aquellas técnicas que pueden usarse para una amplia gama de situaciones y padecimientos, por ejemplo: técnicas de control de la activación, de exposición, basadas en el condicionamiento operante, técnicas aversivas, de condicionamiento imaginario, de afrontamiento, psicoterapias racionales, técnicas de solución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, entre otras. Más adelante haré una descripción de las distintas técnicas operantes, ya que son una de las más utilizadas.
b- De uso específico: surgen para dar respuesta a una problemática específica o bien a escasas patologías que comparten características en común, por ejemplo: silla vacía, entrenamiento en cama seca, condicionamiento con “pipi.stop”, fumar rápido, de autoestimulación, etc.
TMC de uso general: Técnicas operantes
Se emplean para intervenir en conductas que las personas emiten voluntariamente y que están controladas por sus consecuencias, razón por la cual son denominadas como conductas operantes. El postulado básico, es que las conductas que tengan como consecuencia un reforzamiento positivo (es decir, la obtención de una recompensa) tiene más probabilidades de repetirse. Por el contrario, aquellas conductas que son seguidas de un castigo o bien que no se refuercen, tenderán a extinguirse o eliminarse.
Esta formulación, es lo que dio origen al análisis conductual aplicado para el estudio de la conducta humana. Cabe resaltar, que en este tipo de análisis no solo se consideran los estímulos y las respuestas como determinantes de la conducta, sino que también se reconoce la influencia de procesos cognitivos, genética, etc., pero no se los incluye en análisis ya que los mismos no son objetivos ni tampoco pueden ser observables ni experimentales. Dentro de estas técnicas, encontramos 3 subtipos:
1. Técnicas para el desarrollo o mantenimiento de conductas
Programas de reforzamiento: son útiles para incrementar la frecuencia de una conducta que ya existe en el repertorio conductual del paciente. Consiste en la utilización de los recursos ambientales que propicien actitudes funcionales, por ejemplo: la realización de ejercicios simples de mindfulness en los momentos de mayor ansiedad (experimentación de sensaciones físicas en los trastornos de pánico). Estos programas pueden ser: Continuos (se refuerza cada presentación de la conducta) o intermitentes (se refuerzan algunas de las presentaciones). El primer subtipo, es más conveniente emplearlo en las primeras fases de tratamiento en donde el objetivo radica en la adquisición de una conducta, que si se refuerza constantemente será más fácil su aprendizaje e instauración. A medida que se avanza, es conveniente pasar a la modalidad intermitente para lo cual se requiere de un mejor control de los agentes de mantenimiento. Para tal fin, es necesario desarticular los reforzadores ambientales que operan como obstáculos en el desarrollo de la conducta meta que se pretende instaurar, ya sean materiales y/o psicosociales (Por ejemplo, el sostenimiento del régimen alimentario de la persona obesa a través de la eliminación de alimentos que poseen altos contenidos de grasas saturadas, y en contraste, la incorporación de una amplia variedad de frutas y verduras en la heladera). Paralelamente, se trabajará con la familia mediante el empleo de la psicoeducación, siendo una técnica que atraviesa todo el tratamiento desde el primer hasta el último encuentro.
Moldeamiento: permite generar cambios perdurables en la conducta, debido a que la persona asistida participará activamente en la generación de conductas de planificación, organización y optimización de los recursos que le permitan evitar los factores de riesgo. El ensayo progresivo y estable de la conducta meta se convertirán en competencias específicas.
Encadenamiento: las conductas complejas pueden separarse en otras más simples e irse trabajando de a una por vez. El entrenamiento y adquisición de una de ellas operará como refuerzo de la siguiente, ya que cada una se constituye como un eslabón de una misma cadena.
Desvanecimiento: Al inicio se propone una ayuda o refuerzo para que las personas aprendan a ejecutar una cierta conducta. A medida que se va adquiriendo dominio y autonomía, se propenderá a retirar progresivamente el reforzador, procurando que la conducta se mantenga aún en ausencia de éste.
2. Técnicas para disminuir o eliminar conductas problema
Las técnicas de reducción de conductas se lleva a cabo mediante el control de estímulos reforzadores, a través del cual la conducta reducirá la frecuencia de presentación ante la disminución o eliminación de reforzadores ambientales que la sostienen.
Extinción: pretende suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada. Se trabajará en el ambiente natural de la persona, retirando progresivamente los agentes de mantenimiento —reforzadores— de la conducta riesgosa que se pretende reducir, lo cual se logrará quitando su valor contingente. La extinción se aplicará a conductas de riesgo que se mantienen por reforzamiento positivo y para aquellas reforzadas negativamente como los mecanismos compensatorios disfuncionales en la restricción en Anorexia Nerviosa o las purgas en la Bulimia Nerviosa.
Tiempo fuera de reforzamiento (TFR): esta técnica consiste en sacar a la persona de la situación en que se refuerza la conducta que se pretende eliminar o reducir, de manera que deje de recibir reforzamiento. Si bien no se puede evitar la emisión de los mismos, si se puede retirar el contexto o a la persona de dicha situación. El TFR, reduce solo temporalmente la conducta problema, ya que cuando la persona vuelve al medio reforzador es probable que la conducta vuelva a manifestarse, razón por la cual se debe hacer uso de ella por un tiempo breve.
Reforzamiento diferencial: el objetivo consiste en que se refuercen las conductas que sean diferentes de la que se pretende eliminar o reducir. Puede llevarse a cabo mediante 3 tipos de procedimientos, a saber: 1- Reforzamiento diferencial de otras conductas, 2- reforzamiento diferencial de conductas incompatibles, y 3- reforzamiento diferencial de tasas bajas. Los efectos, se observan en la disminución secuencial de emisión de la conducta problema, y paralelamente, el incremento de la frecuencia en la emisión de las conductas alternativas funcionales.
Costo de respuesta: Para Tolosa y Jozami Nassif (2016) se entiende como la pérdida de un reforzador positivo presente en el acervo del sujeto, con el fin de eliminar una conducta disfuncional. Es decir, que la técnica consiste en quitar ese reforzador, adquirido previamente en el encadenamiento conductual, seguido a la presentación de la conducta que se pretende disminuir o extinguir. En términos sencillos, se intenta explicitar que “toda conducta tiene sus consecuencias”.
Sobrecorrección: el postulado central consiste en que cuando una persona lleva a cabo una conducta inadecuada o disfuncional, deberá remediar los efectos negativos que produjo como consecuencia, mediante la ejecución de una conducta alternativa. En este sentido, el paciente tendrá 2 opciones de resarcimiento: la primera, realizando una conducta que pueda remediar las consecuencias que se produjeron, mejorando la situación (sobrecorrigiendo lo dañado), por ejemplo: un niño que ha rayado las hojas del cuaderno de su compañero de banco en la escuela, deberá pedirle las hojas dañadas y pasarlas en limpio nuevamente. Otra forma de aplicar esta técnica es que la persona realice de forma repetida la conducta alternativa a la conducta problema. Por ejemplo: un niño que deja tirado sus juguetes en la cocina, deberá llevarlos a su habitación 5 veces.
Saciación y práctica negativa: la saciación consiste en presentarle al paciente repetidas veces y en un pequeño lapso de tiempo, un estímulo que estuvo previamente reforzado, hasta que logre perder su valor reforzante. La práctica negativa, tiene postulados similares, ya que se presentará repetidas veces y en un corto lapso de tiempo, un estímulo reforzado, hasta que la presentación del mismo resulte desagradable. La ventaja que ambas técnicas poseen, es que su efecto suele ser inmediato, pero por lo general son temporales. Por tal motivo, estas técnicas pueden servir como un puente en el que el individuo ya no buscará al estímulo, pero deberá buscarse necesariamente una secuencia conductual alternativa para ofrecerle, de manera que no vuelva a ejecutarse la conducta que se pretende eliminar. Son útiles para conductas tales tales como: fumar, tics, etc.
3. Sistema de organización de contingencias
Economía de fichas (EF) o Sistema de Organización de contingencias: Ruiz, Díaz y Villalobos (citado por Tolosa & Jozami Nassif, 2016) consideran a esta técnica como un programa de contingencias donde se conjugan los principios de los procedimientos de reforzamiento y castigo. Su objetivo consiste en dispensar un reforzador generalizado, como son las fichas, ante la ejecución de un conducta esperada (reforzador positivo) y se extingue en la medida que la conducta objetivo es disfuncional (castigo).
Contrato de contingencia (CC): Labrador (citado por Tolosa & Jozami Nassif, 2016) define al contrato conductual como un documento escrito donde se acuerdan las conductas que desempeñará una persona (o un grupo), y los costos o beneficios de la emisión o no de las mismas. Dicho contrato, es considerado como un sistema de contingencias reglado, que tiene por objetivo el control detallado de la manifestación de las conductas meta. El procedimiento resulta de gran utilidad, ya que posibilita establecer acuerdos tangibles sobre las conductas que se pretenden reforzar. Al tener la modalidad de contrato permite que la persona participe activamente en el desollado de la tarea programada, lo cual, preserva la alianza terapéutica.
Fuente: Gabriela Ferraris Mukdise. Psicóloga
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